<FAX注文用紙>
プリントアウトして必要な項目にご記入の上、送信してください。
FAX回線 0965−52−2016
◆連絡先◆  お名前・ご住所・電話番号は必ず記入してください。
(フリガナ)
お名前
 
ご住所
電話番号  (        )       −             
FAX番号  (        )       −          
Eメール
アドレス
(お持ちの場合はご記入下さい)
ご希望の連絡方法を○マルで囲ってください(複数可)
        電話      メール      FAX

◆お届け先◆  連絡先とお届け先が異なる場合のみご記入ください。

(フリガナ)
お名前
 
ご住所
電話番号  (        )       −             

商品名
数量
   
   
   
   
   
ご意見・ご要望等がございましたら、お気軽にご記入下さい。


◆代金のお支払い方法◆
銀行振込(前払い)、配送は。
***振込み先***
銀行振込 肥後銀行 鏡支店 普通 アリガタヤドツトコム